Cách đọc và duyệt kết quả xét nghiệm khí máu động mạch dành cho kỹ thuật viên

Kết quả khí máu động mạch thường được cần trong vài phút để quyết định thở máy, oxy liệu pháp hay điều chỉnh dịch và bicarbonat. Vì vậy người duyệt kết quả vừa phải nhanh, vừa phải chắc rằng con số in ra phản ánh đúng người bệnh chứ không phản ánh lỗi lấy mẫu hay lỗi máy. Bài này trình bày một quy trình đọc và duyệt gồm ba lớp: kiểm tra chất lượng mẫu, kiểm tra tính nhất quán nội tại của kết quả, rồi mới nhận định toan kiềm và oxy hóa.

Bài mang tính hướng dẫn chuyên môn cho kỹ thuật viên. Việc chẩn đoán và quyết định điều trị thuộc về bác sĩ lâm sàng. Mọi khoảng tham chiếu và ngưỡng cảnh báo cần thay bằng giá trị đã được phòng xét nghiệm của bạn phê duyệt.

Các thông số chính của khí máu động mạch

Máy phân tích khí máu đo trực tiếp một số đại lượng và tính các đại lượng còn lại. Hiểu rõ đâu là số đo, đâu là số tính giúp bạn biết nên nghi ngờ điều gì khi kết quả bất thường.

• Đo trực tiếp: pH, PCO₂ (PaCO₂), PO₂ (PaO₂) bằng điện cực; thường kèm Na⁺, K⁺, Cl^-, Ca²⁺ ion hóa, glucose, lactate; và các thông số co-oximetry (tHb, COHb, MetHb, SO₂) nếu máy có module này.
• Tính toán: HCO₃^- (từ pH và PCO₂), BE (kiềm dư), TCO₂, SaO₂ tính (nếu máy không đo co-oximetry).

Khoảng tham chiếu thường gặp ở người lớn, thở khí phòng, ở mực nước biển (chỉ để tham khảo):

Điểm cần nhớ: HCO₃^- trên phiếu kết quả là số tính. Nếu pH hoặc PCO₂ sai do mẫu có vấn đề thì HCO₃^- cũng sai theo.

Bước 1: Kiểm tra mẫu trước khi nhìn kết quả

Phần lớn kết quả khí máu động mạch "kỳ lạ" bắt nguồn từ giai đoạn tiền phân tích. Trước khi duyệt, hãy xem phiếu yêu cầu và tình trạng mẫu.

Thông tin bắt buộc trên phiếu

• Họ tên, mã người bệnh, thời điểm lấy mẫu và vị trí lấy (động mạch quay, đùi…).
• FiO₂ hoặc lưu lượng oxy, hoặc ghi rõ thở khí phòng. Không có FiO₂ thì không thể đánh giá PaO₂.
• Nhiệt độ người bệnh (nếu bệnh nhân sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, quy định hiệu chỉnh nhiệt độ của phòng xét nghiệm).
• Tình trạng thở máy hay tự thở, nếu phòng xét nghiệm yêu cầu.

Các lỗi mẫu thường gặp

• Bọt khí trong ống tiêm: PO₂ tiến về khoảng giá trị của khí trời (xấp xỉ 150 mmHg), PCO₂ giảm. Mẫu có bọt khí đáng kể cần được loại bỏ hoặc lấy lại.
• Heparin quá nhiều hoặc không cân bằng: pha loãng mẫu, làm PCO₂ và HCO₃^- thấp giả tạo. Nên dùng ống tiêm có heparin cân bằng canxi, đúng thể tích lấy mẫu.
• Để lâu: tế bào còn chuyển hóa nên PO₂ giảm, PCO₂ tăng, pH giảm, lactate tăng. Hiện tượng rõ hơn khi bạch cầu hoặc tiểu cầu rất cao. Mẫu nên được phân tích sớm, thường trong vòng 30 phút ở nhiệt độ phòng với ống tiêm nhựa theo khuyến cáo của CLSI^[1].
• Lẫn máu tĩnh mạch hoặc dịch truyền: PO₂ thấp bất thường so với SpO₂, hoặc Na⁺, glucose, K⁺ lệch bất thường.
• Đông, vón cục: máy báo lỗi hút hoặc kết quả dao động; không ép mẫu qua máy.
• Tan huyết: làm tăng K⁺ nếu máy có đo điện giải.

Quy tắc thực hành: mẫu có nghi ngờ lỗi tiền phân tích thì ghi nhận lý do, báo lâm sàng và đề nghị lấy mẫu lại; không "sửa" kết quả bằng suy đoán.

Bước 2: Kiểm tra tính nhất quán nội tại

Đây là bước nhiều phòng xét nghiệm bỏ qua, nhưng rất hiệu quả để phát hiện lỗi mà không cần xét nghiệm lại.

Kiểm tra pH, PCO₂ và HCO₃^- bằng phương trình Henderson-Hasselbalch

Ba đại lượng này liên hệ với nhau theo công thức:

pH = 6,1 + log [HCO₃^- / (0,03 × PCO₂)]

trong đó HCO₃^- tính bằng mmol/L, PCO₂ tính bằng mmHg. Nếu ba số trên phiếu không thỏa phương trình (sai lệch đáng kể) thì có thể do chép tay sai, in nhầm hoặc máy lỗi. Máy hiện đại tự tính HCO₃^- nên thường khớp, nhưng khi bạn nhập tay kết quả từ máy này sang hệ thống khác thì cần kiểm.

Ví dụ minh họa (số tự đặt): pH 7,40; PCO₂ 40 mmHg; HCO₃^- 24 mmol/L. Tính: 24 / (0,03 × 40) = 20; log 20 ≈ 1,30; pH ≈ 6,1 + 1,30 = 7,40. Khớp.

Đối chiếu PaO₂ với SpO₂ và SaO₂

PaO₂ và độ bão hòa liên hệ với nhau qua đường cong phân ly oxy-hemoglobin. Nếu SpO₂ ở giường 98 % mà PaO₂ báo chỉ 45 mmHg, nghi ngờ mẫu lẫn máu tĩnh mạch hoặc để lâu. Ngược lại, SpO₂ thấp mà PaO₂ cao bất thường gợi ý bọt khí, cảm biến đo kém hoặc có hemoglobin bất thường. Lưu ý: SaO₂ tính từ PaO₂ không phản ánh được carboxyhemoglobin hay methemoglobin; muốn biết chính xác cần co-oximetry.

Đối chiếu với kết quả trước và với lâm sàng

So sánh với lần đo trước của cùng người bệnh (delta check). Thay đổi lớn trong thời gian ngắn mà không có can thiệp tương ứng cần được xác minh. Nếu thở máy, hỏi nhanh về thông số máy thở cũng giúp hiểu PaCO₂ và PaO₂.

Bước 3: Đọc toan kiềm theo trình tự

Sau khi mẫu và số liệu đã đáng tin, hãy đọc khí máu động mạch theo thứ tự cố định để tránh bỏ sót.

1. pH: dưới 7,35 là toan máu; trên 7,45 là kiềm máu. pH bình thường vẫn có thể che giấu rối loạn hỗn hợp.
2. Nguyên nhân chính: PaCO₂ lệch cùng chiều hay ngược chiều với pH? Toan máu kèm PaCO₂ tăng là toan hô hấp; toan máu kèm HCO₃^- giảm là toan chuyển hóa. Kiềm máu kèm PaCO₂ giảm là kiềm hô hấp; kiềm máu kèm HCO₃^- tăng là kiềm chuyển hóa.
3. Bù trừ: cơ thể có đáp ứng bù trừ dự kiến. Nếu giá trị đo khác xa dự kiến, nghĩ đến rối loạn hỗn hợp.
4. Anion gap (với toan chuyển hóa).
5. Oxy hóa: PaO₂ so với FiO₂.

Công thức bù trừ thường dùng

• Toan chuyển hóa: PaCO₂ dự kiến ≈ 1,5 × HCO₃^- + 8 (± 2) (công thức Winter).
• Toan hô hấp cấp: HCO₃^- tăng khoảng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg PaCO₂ tăng; mạn tính tăng khoảng 3,5 – 4 mmol/L.
• Kiềm hô hấp cấp: HCO₃^- giảm khoảng 2 mmol/L cho mỗi 10 mmHg PaCO₂ giảm; mạn tính giảm khoảng 4 – 5 mmol/L.
• Kiềm chuyển hóa: PaCO₂ tăng khoảng 0,7 mmHg cho mỗi 1 mmol/L HCO₃^- tăng.

Các hệ số này là ước lượng; mỗi tài liệu có thể nêu con số hơi khác nhau, nên thống nhất một nguồn trong khoa.

Anion gap

Anion gap (AG) = Na⁺ − (Cl^- + HCO₃^-). Khi không tính K⁺, giá trị bình thường thường được nêu quanh 8 – 12 mmol/L, tùy phương pháp đo điện giải của máy. Albumin thấp làm AG thấp giả tạo; có thể hiệu chỉnh: AG hiệu chỉnh = AG + 2,5 × (4,0 − albumin g/dL). AG tăng gợi ý toan chuyển hóa do tăng acid không đo được (lactate, ceton, suy thận, ngộ độc).

Ví dụ minh họa

Ví dụ số tự đặt, không phải ca thật: pH 7,29; PaCO₂ 28 mmHg; HCO₃^- 13 mmol/L; Na⁺ 140; Cl^- 108 mmol/L.

• pH thấp → toan máu; HCO₃^- thấp → toan chuyển hóa.
• Winter: 1,5 × 13 + 8 = 27,5; khoảng dự kiến 25,5 – 29,5. PaCO₂ đo 28 nằm trong khoảng → bù trừ hô hấp phù hợp.
• AG = 140 − (108 + 13) = 19 mmol/L → tăng. Đề nghị lâm sàng tìm nguyên nhân (lactate, ceton, chức năng thận…).

Cách trình bày như vậy giúp người duyệt ghi chú ngắn gọn, đúng trọng tâm khi trao đổi với bác sĩ.

Đánh giá oxy hóa

PaO₂ chỉ có ý nghĩa khi biết FiO₂. Một số cách đánh giá:

• Tỷ số PaO₂/FiO₂: dùng rộng rãi trong hồi sức; giá trị càng thấp thì suy giảm trao đổi khí càng nặng. Ngưỡng phân độ phụ thuộc định nghĩa lâm sàng đang áp dụng, người duyệt không cần diễn giải mà chỉ cần tính đúng.
• Chênh áp A-a: PAO₂ = FiO₂ × (P~khí quyển~ − 47) − PaCO₂ / 0,8. Chênh áp A-a = PAO₂ − PaO₂. Giá trị bình thường tăng theo tuổi (thường ước lượng khoảng tuổi/4 + 4 khi thở khí phòng).
• Co-oximetry: khi nghi ngờ ngộ độc khí CO hoặc methemoglobin, SpO₂ và SaO₂ tính có thể gây hiểu lầm; cần COHb và MetHb đo trực tiếp.

PaO₂ hạ mà PaCO₂ tăng gợi ý giảm thông khí; PaO₂ hạ với PaCO₂ bình thường hoặc giảm gợi ý rối loạn trao đổi khí hoặc shunt. Phần diễn giải này thuộc về lâm sàng, nhưng người duyệt nắm được sẽ phát hiện sớm kết quả không hợp lý.

Nội kiểm và đảm bảo chất lượng cho máy khí máu

Duyệt kết quả chỉ đáng tin khi máy được kiểm soát tốt. Một số điểm thực hành:

• Chạy nội kiểm theo tần suất phòng xét nghiệm quy định, ở ít nhất hai mức nồng độ, và rà soát theo quy tắc Westgard hoặc quy tắc nội bộ. Với máy dùng cartridge hoặc nội kiểm tự động, vẫn cần xem lịch sử cảnh báo.
• Theo dõi tình trạng điện cực, membrane, dung dịch hiệu chuẩn, khí chuẩn; ghi lại các lần hiệu chuẩn lỗi.
• Tham gia ngoại kiểm và so sánh liên phòng.
• Khi đưa máy hoặc phương pháp mới vào sử dụng, thực hiện xác nhận phương pháp (độ chụm, độ đúng, so sánh giữa các máy) trước khi trả kết quả. Phần mềm hỗ trợ có thể giúp bạn tính nhanh: xem Phần mềm xác nhận phương pháp và Phần mềm nội kiểm.
• Với máy đặt ngoài khoa xét nghiệm (xét nghiệm tại chỗ), cần có đào tạo, đánh giá năng lực người dùng và quy trình quản lý thống nhất theo yêu cầu của ISO 15189:2022^[2].

Quy trình duyệt kết quả khí máu động mạch trong thực hành

Tóm tắt thành danh sách kiểm có thể dán cạnh máy:

1. Đúng người bệnh, đúng thời điểm, có FiO₂ và nhiệt độ.
2. Mẫu đạt: không bọt khí, không đông, thể tích heparin phù hợp, phân tích kịp thời.
3. Máy không báo lỗi, nội kiểm đạt, không có cảnh báo điện cực.
4. pH, PCO₂, HCO₃^- thỏa Henderson-Hasselbalch.
5. PaO₂ phù hợp SpO₂ và FiO₂; so với kết quả trước.
6. Đọc toan kiềm theo trình tự, ghi chú rối loạn hỗn hợp nếu có.
7. Giá trị nguy kịch: báo ngay cho lâm sàng theo quy định của phòng, ghi tên người nhận, thời điểm báo.
8. Lưu hồ sơ, ghi rõ nếu mẫu không đạt nhưng vẫn phải trả kết quả theo yêu cầu lâm sàng (kèm bình luận cảnh báo).

Cuối cùng, hãy nhớ rằng một kết quả khí máu động mạch tốt là kết quả mà bạn có thể giải thích được từ mẫu, máy, số liệu và người bệnh. Nếu không giải thích được, đừng trả vội. Các bài chuyên môn khác về chất lượng xét nghiệm có tại mục Bài viết, và các văn bản pháp lý liên quan tại mục Văn bản.